Capítulo 45. Tratamento cirúrgico do cálculo urinário

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Litíase urinária e endourologiaCapítulo 45
Tratamento cirúrgico do 
cálculo urinário
Dr. Alex Elton Meller
Dr. Rodrigo Perrella
Palavras-chave: cálculos renais, cálculo coraliforme, cirurgia aberta, litotripsia, rim, indicações cirúrgicas 
Introdução
Desde o início dos anos 80 a cirurgia aberta para litíase 
urinária vem se tornando um procedimento de exceção. A 
partir da implantação da litotripsia extracorpórea (LECO) 
houve uma redução acentuada nas indicações de cirurgia 
aberta para cálculos renais. As indicações de cirurgia aberta 
foram reduzidas a 4 ou 5% dos casos de litíase do trato uri-
nário superior.1,2 Com o advento das técnicas endoscópicas e 
percutâneas, houve maior redução ainda nas indicações, pro-
vavelmente em torno de 1%3-5 de todas cirurgias urológicas, 
o que levou os urologistas em formação nos centros acadê-
micos atuais a raramente participarem de tais procedimentos.
No período anterior às cirurgias endoscópicas as indica-
ções para cirurgia aberta eram muitas, sendo utilizadas para 
cálculos renais, ureterais e vesicais por aproximadamente 
30 anos. Atualmente elas se restringem principalmente aos 
cálculos coraliformes como veremos abaixo. Em casos de 
exceção podemos utilizar para cálculos ureterais e vesicais 
em condições especiais.
Indicações
Cálculos renais
O cálculo coraliforme frequentemente é diagnosticado 
com grandes dimensões em função da ausência de sinto-
mas, além de estar associado a infecção do trato urinário. 
Essas duas características tornam difícil sua erradicação e 
controle. Seu tratamento definitivo é quase sempre manda-
tório, visto que apresenta altas taxas de morbidade e morta-
lidade, conforme demonstrado por diversos autores6-8, com
mortalidade de até 28% em 10 anos.
Há uma grande variação nas dimensões iniciais do cál-
culo coraliforme, principalmente pelo grande uso da ultras-
sonografia como método de triagem. Porém, a maiorias dos 
pacientes apresenta grandes volumes de cálculo e a cirur-
gia aberta serve especialmente para os cálculos complexos
(Figura 1) com ramificações calicinais numerosas, condição 
esta que dificulta sua abordagem percutânea, pois demanda-
ria múltiplas punções, aumentando os riscos cirúrgicos. Con-
forme orientação do manual de diretrizes para o tratamento 
do cálculo coraliforme, publicado em 2004 pela Associação 
Americana de Urologia, devemos realizar esse tipo de tra-
tamento nas condições acima ou se o paciente apresentar 
obesidade extrema que dificulte o procedimento percutâneo. 
Figura 1. Cálculo coraliforme complexo – radiografia simples. 
 
Arquivo pessoal.
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A descrição inicial da técnica cirúrgica foi realizada 
por Smith e Boyce em 19689 e permanece praticamente 
inalterada até os dias atuais, exceto por pequenas modifi-
cações nas técnicas de isquemia como será demonstrado 
ao longo do capítulo.
Os objetivos da cirurgia são remover o maior volume 
de cálculos e seus fragmentos, melhorar a drenagem renal 
quando houver obstrução, preservar a função renal e pre-
venir recorrência do cálculo.
Cálculos renais com malformações associadas
Tanto os cálculos coraliformes como os de outras com-
posições podem se associar a obstruções do sistema pielo-
calicial como estenose de junção ureteropiélica ou obstru-
ções de infundíbulos calicinais. Tais condições favorecem 
a abordagem aberta para o tratamento concomitante do 
cálculo e das obstruções.
Outra condição suscetível à cirurgia aberta é a presença 
de cálculos em divertículos calicinais que tenham indica-
ção de tratamento por dor ou infecção. Porém, trabalhos 
mais recentes preconizam a nefrolitotripsia percutânea 
como primeira opção no tratamento dessa patologia.10
Adicionalmente, a via de acesso laparoscópica tem sido 
o método para tratamento cirúrgico do divertículo que não 
pode ser tratado por endourologia por dificuldade de aces-
so percutâneo ou endoscópico.11
Cálculos ureterais 
Atualmente com o advento do Holmium-Yag Laser 
como fonte de litotripsia e o auxílio do ureterorrenoscópio 
flexível, praticamente todos os cálculos podem ser tratados 
por abordagem endourológica. Porém, em casos de falha 
no tratamento com a ureteroscopia ou necessidade de pro-
cedimentos cirúrgicos concomitantes, podemos realizar a 
retirada de cálculos ureterais por via aberta.
Cálculos vesicais 
Os grande cálculos vesicais (maiores do que 2,0 cm) 
formados em pacientes com obstrução vesical (hiperplasia 
prostática, estenose de uretra) ou bexigas neurogênicas (pa-
raplégicos, malformações vesicais ou neurológicas) podem 
ser tratados por cirurgia aberta; especialmente nos casos em 
que exista dificuldade de acesso uretral – caso das estenoses 
– ou pacientes em condições clínicas desfavoráveis, pois a 
cirurgia aberta pode ser realizada por pequena incisão, de 
forma rápida e, se necessário, com anestesia local.
Miscelânea 
Outras indicações menos comuns para a cirurgia aberta 
seriam a falha de tratamento com outras técnicas endoscópi-
cas, a obesidade mórbida, os cálculos localizados em regiões 
renais que apresentam perda de função ou condições clínicas 
que inviabilizem a cirurgia endoscópica ou percutânea.
A falha de tratamento corresponderia a 29% das indi-
cações em estudo conduzido por Paik e cols. com 780 pa-
cientes operados em 5 anos, porém a maioria dos trabalhos 
comparativos entre a técnica aberta e outras técnicas são 
da década de 90, período no qual a endourologia ainda es-
tava em desenvolvimento. Acreditamos que as indicações 
por falha de tratamento atualmente são menores.
A obesidade mórbida corresponderia a 10% das indi-
cações de cirurgia aberta, especialmente pela impossibili-
dade de realização de LECO e a dificuldade técnica para a 
realização da nefrolitotripsia percutânea (NLP).
O procedimento aberto também pode ser indicado em 
pacientes com cálculos renais localizados em polo inferior 
que apresentem exclusão funcional deste, sendo realizada 
a retirada do cálculo concomitantemente com a nefrecto-
mia polar. Porém, com o avanço das técnicas laparoscópi-
cas, esta via de acesso tem sido preferencial para a realiza-
ção dessa cirurgia nos grandes centros de excelência.
Técnica cirúrgica
Ao longo das décadas de 80 e 90, as variadas técnicas 
de cirurgia aberta foram sendo menos utilizadas e, portan-
to, não treinadas pelos jovens urologistas. Entretanto com 
o grande desenvolvimento da via de acesso laparoscópica 
a partir da publicação do primeiro caso de nefrectomia por 
Clayman e cols. em 199112, houve um renascimento da téc-
nica cirúrgica para acesso dos cálculos renais e ureterais. 
Excetuando-se a nefrolitotomia anatrófica, os outros pro-
cedimentos como pielolitotomia comum e ampliada, ure-
terolitotomia e nefrolitotomia radial passaram a ser exe-
cutados com sucesso pela via laparoscópica. Contudo, os 
procedimentos descritos ainda são indicados em casos de 
exceção, por vezes concomitante ao uso da cirurgia lapa-
roscópica para outra patologia associada.
Como não é a finalidade deste capítulo discutir a abor-
dagem laparoscópica, descreveremos a técnica de três ci-
rurgias que ainda são realizadas em nosso meio, apesar das 
exíguas indicações.
Nefrolitotomia anatrófica 
O procedimento costuma ser realizado sob anestesia 
geral e sondagem vesical prévia. Coloca-se o paciente em 
posição de lombotomia clássica, com posicionamento de 
coxim sob as costelas contralaterais para abertura do es-
paço entre o rebordo costal e a crista ilíaca do lado a ser 
operado. Nas mesas cirúrgicas atuais podemos utilizar a 
função de flexão para atingir o mesmo objetivo sem a ne-
cessidade do coxim. O paciente deve ser fixado à mesa 
com fita adesiva (esparadrapo) ou faixas fornecidas pelo 
fabricante da mesa cirúrgica.
Após o posicionamento, realizamos incisão de lom-
botomia entre a 11a e 12a costelas e dissecamos a cápsula 
de Gerotaque pode estar aderida ao rim por processos 
infecciosos característicos do cálculo coraliforme. Em 
seguida devemos realizar incisão cefalocaudal da cápsula 
e retirada da gordura perirrenal para mobilização com-
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Litíase urinária e endourologia
pleta do rim e visualização do parênquima. Nessa etapa 
todo cuidado deve ser tomado para não ocorrer incisão e 
retirada acidental da cápsula, fato este que pode aumentar 
o sangramento intraoperatório. Após boa exposição e mo-
bilização renal, devemos suspender o rim no campo cirúr-
gico utilizando-nos da colocação de compressas abaixo do 
rim ou utilizando dois drenos de penrose no 1 como faixas 
que podem ser fixadas fora da incisão. Nesse ponto da ci-
rurgia devemos realizar radiografia intraoperatória portátil 
para servir como controle para comparação após retirada 
dos cálculos.
Sequencialmente realizamos a dissecção cuidadosa 
do hilo renal e identificação da linha avascular de Bro-
del. A técnica clássica descrita por Smith e Boyce con-
siste em clampeamento com pinça de Satinsky do ramo 
posterior da artéria renal e injeção de 20 mL de azul de 
metileno na veia renal. Assim, ocorre um branqueamento 
da porção posterior do rim enquanto a porção anterior do 
rim se torna azulada. Com caneta cirúrgica delineamos 
a linha para posterior incisão (Figura 2). Alguns auto-
res preconizam a incisão na região aproximada da linha 
avascular sem realizar o procedimento acima descrito 
para evitar a isquemia durante o clampeamento segmen-
tar da artéria, porém sua correta identificação minimiza 
o sangramento e preserva a maior quantidade de parên-
quima possível. 
Figura 2. (A) Artéria renal e seus ramos isolados, (B) Ramo posterior da 
artéria ocluído e injeção de azul de metileno endovenoso delineando a linha 
de Brodel.
Nesse momento aplicamos 25 g de manitol endoveno-
so para promover diurese e prevenir a formação de cristais 
após a reperfusão renal. Em seguida, clampeamos a arté-
ria renal completamente com o uso de bulldog vascular e 
resfriamos o rim com a colocação de gelo ao redor. Para 
facilitar o posicionamento do gelo, prepara-se uma barreira 
em torno do rim, isolando os tecidos perirrenais com colo-
cação de compressas, e coloca-se uma embalagem plástica 
de soro (embalagem flexível) aberta ao redor do rim (Figura 
3). Outra opção seria a utilização de drapes cirúrgicos para 
isolamento do rim. O resfriamento renal deve manter o rim 
entre temperaturas de 5 a 20o C permitindo tempos de is-
quemia em torno de 60 minutos com segurança. 
Figura 3. Preparo com bolsa de soro do “leito” para colocação de gelo para 
isquemia.
Finalmente podemos incisar o parênquima renal utili-
zando incisão a frio com bisturi e dissecção romba do pa-
rênquima até encontrar o sistema pielocalicial (Figuras 4 e 
5). Durante a dissecção tentamos direcionar o bisturi à por-
ção medial do hilo renal para permanecer na linha avascular 
e minimizar o sangramento. Qualquer sangramento por re-
fluxo venoso pode ser controlado com suturas hemostáticas 
com fio de Catgut 4-0 ou 5-0.
Figura 4. Incisão do parênquima na linha de Brodel.
Figura 5. Dissecção romba do parênquima com cabo do bisturi frio.
Conforme direcionamos a incisão ao hilo renal encon-
tramos o sistema pielocalicial idealmente no infundíbulo 
posterior, porém se o paciente apresentar um grande cálculo 
localizado em cálice posterior dilatado, poderemos incisar 
inicialmente esse cálice.
Se a incisão ocorrer no infundíbulo posterior, atingire-
mos a pelve e, sequencialmente incisamos todas as exten-
sões calicinais que saem dela, expondo o maior número de 
cálices possível, evitando fragmentação do cálculo e, con-
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sequentemente, fragmentos retidos em cálices não explo-
rados (Figura 6). Nessa manobra podemos utilizar um mi-
xter ou uma pinça extratora de cálculos biliares para servir 
como guia na abertura dos cálices.
Figura 6. Abertura de cálices e infundíbulos com bisturi frio.
A mobilização do cálculo coraliforme deve ser rea-
lizada após sua exposição completa, evitando sua frag-
mentação (Figura 7). Frequentemente essa manobra não 
é factível, obrigando minuciosa inspeção de todos os cá-
lices acessíveis. Para minimizar o número de fragmen-
tos residuais, irrigamos abundantemente a via calicinal 
com solução salina para mobilização de eventuais cál-
culos retidos. Nesse ponto realizamos nova radiografia 
intraoperatória para verificar se o sistema pielocalicial 
está sem cálculos.
Figura 7. Retirada do cálculo após sua completa exposição.
Após checagem da ausência de fragmentos, sugerimos 
a colocação de cateter duplo J para melhorar a drenagem 
renal, facilitar a cicatrização do sistema pielocalicial e pre-
venir cólica renal por migração de fragmentos. O cateter 
deverá ser retirado em quatro a seis semanas.
Sequencialmente iniciamos a reconstrução do sistema 
pielocalicial com a calicorrafia e a calicoplastia com fio Ca-
tgut 5-0 ou 6-0. Os cálices previamente incisados podem 
ser suturados adjacentes à pelve renal, suturando-se a mar-
gem incisada à margem da pelve renal. Essa manobra torna 
o cálice mais curto e amplo. Quando encontramos estenoses 
caliciais ou infundibulares realizamos a calicoplastia, sutu-
rando as margens de cálices adjacentes formando uma única 
estrutura. Quanto às estenoses infundibulares, realizamos 
a sutura no sentido oposto ao da incisão previa, como na 
técnica de Heinecke-Mickulicz, ampliando a luz do infun-
díbulo. As figuras 8 e 9 a seguir, ilustram as várias técnicas. 
Figura 8. Técnica de incisão longitudinal com reparo transversal e avanço 
do tecido pélvico.
Figura 9. Reparo das margens dos infundíbulos incisados tornando uma 
única estrutura.
Nesse momento, suturamos a pelve renal com sutura 
contínua de Catgut cromado 5-0 ou PDS 5-0 (Figura 10) e 
fechamos a cápsula renal com pontos englobando pequena 
porção do parênquima para evitar áreas de isquemia muito 
extensas. Para esse fechamento podemos utilizar Catgut 
cromado 2-0 ou 3-0 (Figura 11).
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Litíase urinária e endourologia
Figura 10. Sutura da pelve renal.
Figura 11. Sutura da cápsula renal.
Finalmente realizamos o fechamento da cápsula de Ge-
rota quando possível ou utilizamos a colocação de parte do 
omento sobre a sutura renal para minimizar sangramento 
e extravasamento. 
Rotineiramente utilizamos um dreno aspirativo que de-
verá ser mantido por 3 a 4 dias dependendo do débito diário. 
O restante dos cuidados pós-operatórios segue as mesmas 
recomendações de cirurgias abdominais de grande porte.
Pielolitotomia ampliada (Técnica de Gil-Vernet) 
 A técnica descrita por Gil-Vernet em 1965 foi bas-
tante utilizada na Europa para cálculos coraliformes 
pouco complexos, preenchendo a pelve renal e com 
ramificação para um ou dois infundíbulos calicinais. 
Nos casos selecionados podemos realizar o procedi-
mento por via laparoscópica, principalmente se o pa-
ciente apresentar outra indicação para laparoscopia. 
Obviamente indicamos este procedimento apenas em 
casos de exceção, visto que as técnicas minimamente 
invasivas são a indicação preferencial para o tratamento 
desse tipo de cálculo.
O preparo do paciente costuma ser semelhante à 
nefrolitotomia anatrófica, porém mobilizamos menos o 
rim. Após abertura da fáscia de Gerota, identificamos 
o ureter posteriormente ao rim, dissecando-o cranial-
mente até atingir a pelve renal. Devemos mobilizar o 
rim apenas o suficiente para exposição da pelve renal. 
Nesse ponto realizamos a dissecção do espaço entre a 
pelve renal e a gordura peripiélica (Figura 12A e Figu-
ra 12B). Para melhor exposição da pelve renal e suas 
extensões infundibulares, utilizamos retratores de veia 
para elevar a borda posterior do parênquima e realizar 
dissecção romba com gaze do seio renal. 
Figura 12A e Figura 12B. Dissecção da pelve renal. 
Sequencialmenterealizamos abertura da pelve com 
incisão transversal curvilínea, com extensão para os 
infundíbulos calicinais superior e inferior. Para auxi-
liar o fechamento devemos colocar pontos de reparo 
ao longo da incisão e manter boa distância da JUP. 
Assim produzimos um flap da parede posterior da 
pelve renal permitindo a retirada dos cálculos nessa 
localização. A seguir, utilizamos pinças de Randall 
para retirar os cálculos localizados na porção infun-
dibular, dilatando possíveis estenoses de infundíbulo 
(Figura 12C).
Figura 12C. Incisão da pelve renal.
Nos casos de cálculos caliciais superiores e médios, 
podemos realizar nefrotomias segmentares para a retira-
da destes. No caso de cálculos caliciais inferiores pode-
mos estender a incisão inferior do infundíbulo incisando 
o parênquima conjuntamente. Essa infundibulonefroto-
mia pode ser realizada em plano avascular segundo a 
linha de Brodel (Figura 12D e Figura 12E). 
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Figura 12D e Figura 12E. Técnicas para retirar os cálculos calicinais.
Após retirada de todos os fragmentos, colocamos cateter 
de forma anterógrada no ureter e irrigamos copiosamente 
para limpeza do trajeto ureteral de possíveis fragmentos de 
cálculo. Antes do fechamento da pelve, checamos a presen-
ça de cálculos residuais com radiografia intraoperatória e 
colocamos cateter duplo J que deverá ser retirado em 4 se-
manas. A sutura da pelve pode ser realizada com fio Catgut 
cromado 4-0 ou PDS 4-0 de forma contínua. Finalmente co-
locamos dreno de penrose no 1 ou drenos de sucção.
Cistolitomia aberta
Posicionamos o paciente em decúbito dorsal e sob aneste-
sia regional, realizamos incisão de Pfannenstiel, dissecção do 
espaço de Retzius e exposição da parede anterior da bexiga.
Realizamos incisão transversa na parede anterior da 
bexiga, geralmente na extensão que permita a retirada do 
cálculo vesical. Retiramos os cálculos intravesicais com 
manobras digitais ou utilizando pinças de apreensão. 
Após nos certificarmos de que não existem fragmen-
tos residuais, irrigamos copiosamente o interior da bexiga 
e suturamos a parede anterior em dois planos (mucosa e 
muscular), com fio Catgut cromado 2-0 de forma contínua.
Posteriormente procedemos o fechamento da parede 
abdominal e, raramente, deixamos drenos laminares no 
espaço de Retzius.
Resultados 
Atualmente temos poucos trabalhos disponíveis compa-
rando os resultados de cirurgia aberta com outros procedi-
mentos, visto que o número de casos realizados ao redor do 
mundo é muito escasso. Conforme o último guideline para o 
tratamento do cálculo coraliforme, publicado em 2004 pela 
Associação Americana de Urologia, na revisão dos traba-
lhos publicados de julho de 1992 a julho de 2003, foram in-
cluídos apenas três grupos de pacientes, que somados foram 
51 casos de cálculo coraliforme operados pela via aberta. 
Os dados encontrados mostraram taxas de retirada 
completa do cálculo (stone free rate – SFR) inferiores aos 
trabalhos compilados no guideline anterior, 71% versus
82% (guideline 1994), provavelmente por seleção de casos 
mais complexos para a via aberta (Gráfico 1).
Gráfico 1. Taxas de stone free dos estudos avaliados no guideline.
Quando comparamos taxas de complicação entre a ci-
rurgia aberta e a cirurgia percutânea, houve semelhança 
estatística (15% versus 13% - 95% IC) (Tabela 1).
Tabela 1. Comparação entre cirurgia percutânea e aberta – taxas de stone 
free e complicações agudas.
PNL Open Surgery
Grps Pts Med Prob (95% CI) Grps Pts
Med Prob 
(95% CI)
Stone-free rate 12 776 78% (74-83%) 3 51 71% (56-84%)
Procedures 
per Patient Grps Pts
Weighted 
Mean Grps Pts
Weighted 
Mean
Primary 8 462 1.3 1 32 1.0
Secondary 5 296 0.4 1 32 0.2
Adjunctive 3 218 0.2 1 32 0.2
Acute 
Complications Grps Pts
Med Prob 
(95% CI) Grps Pts
Med Prob 
(95% CI)
Transfusion 6 282 18% (14-24%) - Insufficient data
Death 4 210 0% (0-1%) - Insufficient data
Overall Sig 
Compl 6 358 15% (7-27%) 1 32 13% (4-27)%)
Dispomos de poucos trabalhos recentes e comparati-
vos entre a cirurgia aberta e a técnica percutânea. O autor 
Al-Kohlani publicou em 2004 estudo conduzido no Egito 
comparando as técnicas em trabalho prospectivo e rando-
mizado, selecionando cálculos coraliformes complexos que 
ocupassem o mínimo de 80% do sistema coletor. Foram se-
lecionados pacientes para cirurgia aberta e percutânea, 43 e 
45 respectivamente. Os resultados confirmam os dados do 
guideline em termos de SFR, 74% versus 82% na compara-
ção entre a percutânea e aberta, não sendo estatisticamente 
significativo (Tabela 2). Porém, ao comparamos tempo de 
cirurgia, tempo de internação e tempo de retorno ao traba-
lho, todos os dados foram favoráveis à técnica percutânea.13
471
Litíase urinária e endourologia
Tabela 2. Comparação da SFR no seguimento imediato e tardio.
Stone clearance PCNL Open p Value
Nº kidneys at discharge home (%) 0.238
Stone free 21 (48.8)
30 
(66.7)
Insignificant residuals 12 (27.9) 8 (17.8)
Significant residuals 10 (23.3) 7 (15.5)
N° Kidneys at followup (%) 0.284
Stone free 32 (74.4)
37 
(82.2)
Insignificant residuals 9 (20.9) 5 (11.2)
Significant residuals 0 2 (4.4)
Recurrence 2 (4.7) 1 (2.2)
Conclusão
Concluímos que a cirurgia aberta apresenta indicações 
específicas, porém reduzidas. Considerando-se sua maior 
morbidade para retorno do paciente às suas atividades, o 
procedimento percutâneo sempre deve ser preferencial. 
Devemos nos lembrar de que o procedimento aberto 
acarreta perda de função renal maior que o procedimento 
percutâneo, porém, nos serviços de residência pelo país, o 
treinamento da técnica cirúrgica é altamente recomendável 
para os jovens urologistas.
Referências 
1. Assimos DG, Boyce WH, Harrison LH, McCuloough DL, Kroovand 
RL, Sweat KR. The role of stone surgery since extracorporeal shock 
wave lithotripsy. J Urol. 1989;142(2 Pt 1):263-7. 
2. Paik ML, Wainstein MA, Spirnak PL, Hampel N, Resnick MI. Cur-
rent indications for open stone surgery in the treatment of renal and 
ureteral calculi. J Urol. 1998;159(2):374-8; discussion 378-9. 
3. Pahira JJ, Pevzner M. Nephrolithiasis. Hanno P, Malkowicz B, Wein 
A. Penn Clinical Manual of Urology, Saunders. Philadelphia: Else-
vier; 2007. p. 244-257. 
4. Kerbl K, Rehman J, Landman J, Lee D, Sundaram C, Clayman RV. 
Current management of urolithiasis: progress or regress? J Endourol. 
2002;16:281.
5. Matlaga BR, Assimos DG. Changing indications of open stone sur-
gery. Urology. 2002;59(4):490-3;discussion 493-4. 
6. Blandy JP, Singh M. The case for a more aggressive approach to sta-
ghorn stones. J Urol. 1976;115:505-506. 
7. Rous SN, Turner WR. Retrospective study of 95 patients with sta-
ghorn calculus disease. J Urol. 1977,118:902. 
8. Koga S, Arakaki Y, Matsuoka M, Ohyama C. Staghorn calculi long-
term results of management. Br J Urol. 1991,68:122. 
9. Smith MJV, Boyce WH. Anatrophic nephrotomy and plastic calyrha-
phy. J Urol. 1968; 99:521-527. 
10. Auge BK, Munver R, Kourambas J, Newman GE, Preminger GM. 
Endoscopic management of symptomatic caliceal diverticula: a re-
trospective comparison of percutaneous nephrolithotripsy and urete-
roscopy. J Endourol. 2002; 6(8):557-63. 
11. Ramakumar S, Segura JW. Laparoscopic surgery for renal urolithia-
sis: pyelolithotomy, caliceal diverticulectomy, and treatment of stones 
in a pelvic kidney. J Endourol. 2000;14(10):829-32. 
12. Clayman RV, Kavoussi LR, Figenshau RS, Chandhoke PS, Albala 
DM. Laparoscopic nephroureterectomy: initial clinical case report. J
Laparoendosc Surg. 1991;1(6):343-9. 
13. Al-Kohlany KM, Shokeir AA, Mosbah A, Mohsen T, Shoma AM, 
Eraky I, Kenawy ME, El-Kappany HA. Treatment of complete sta-
ghorn stones: a prospective randomized comparison of open surgery 
versus percutaneous nephrolithotomy.J Urol. 2005;173(2):469-473.