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DERRAME PLEURAL
Parte 1: Conceito, Anatomia e Dinâmica do Líquido Pleural
O derrame pleural é a principal manifestação das doenças que acometem a
pleura, mas é importante entender que ele não é uma doença isolada, e sim
uma síndrome decorrente de diversas patologias e mecanismos.
O Espaço Pleural: Trata-se de uma cavidade virtual delimitada por duas
membranas serosas: a pleura visceral (interna, que recobre os pulmões) e
a pleura parietal (externa, que recobre a face interna da parede torácica).
Volume e Pressão: Normalmente, existe uma quantidade mínima de líquido
entre essas membranas �0,1 a 0,2 mL/kg), que serve para lubrificação e cria
uma pressão negativa intrapleural necessária para a mecânica respiratória.
A "Fábrica" do Líquido: Em condições normais, o líquido pleural vive em
um equilíbrio dinâmico, com uma produção de aproximadamente 1 litro por
dia.
Pleura Parietal vs. Visceral: A pleura parietal é a grande protagonista: ela
é responsável por quase toda a produção e reabsorção do fluido pleural.
Isso ocorre porque ela é um sistema de alta pressão e possui estomas
(aberturas que ligam a cavidade à rede linfática). Já a pleura visceral é um
sistema de baixa pressão e contribui muito pouco para essa dinâmica.
Entender essa anatomia é o primeiro passo para compreender como as
doenças alteram esse equilíbrio e geram o acúmulo de líquido.
Parte 2� Fisiopatologia e Classificação Inicial �Transudato vs. Exsudato)
O derrame pleural ocorre sempre que há uma interferência no equilíbrio
dinâmico entre a produção e a reabsorção do líquido pleural. Para facilitar o
diagnóstico, a primeira grande divisão que o médico faz é classificar o líquido
em Transudato ou Exsudato.
Transudatos: Caracterizam-se por derrames em que não há agressão
direta à pleura. O líquido se acumula devido a alterações nas pressões
sistêmicas que regem o movimento dos fluidos.
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Exsudatos: Ocorre um processo inflamatório pleural direto. Isso causa o
aumento da permeabilidade capilar, permitindo a passagem não apenas de
líquido, mas também de proteínas e células inflamatórias para o espaço
pleural.
Os 5 Mecanismos de Formação:
De forma didática, o material aponta cinco situações que levam ao acúmulo de
líquido:
���Aumento da pressão hidrostática: O líquido é "empurrado" para fora dos
vasos sanguíneos (ex: Insuficiência Cardíaca Congestiva - ICC�.
���Diminuição da pressão oncótica: A falta de proteínas no sangue (como a
albumina) reduz a força que segura o líquido dentro dos vasos (ex: Cirrose,
Síndrome Nefrótica).
���Aumento da permeabilidade capilar: Causado por inflamação ou infecção,
"abrindo poros" nos vasos (ex: Pneumonias, Neoplasias).
���Aumento da pressão negativa no espaço pleural: Funciona como um
vácuo que suga o líquido (ex: Atelectasia pulmonar aguda).
��� Passagem transdiafragmática ou ruptura de vasos: Líquido que vem do
abdome através de pequenos furos no diafragma ou por rompimento de
ductos linfáticos e vasos (ex: Hidrotórax hepático, Quilotórax).
Entender se o problema é uma alteração de pressão �Transudato) ou uma
inflamação local �Exsudato) é o ápice do raciocínio clínico nesta patologia
Parte 3� Quadro Clínico e Exame Físico �Semiologia)
O derrame pleural não possui sintomas específicos, pois eles dependem de
fatores como o volume de líquido, a velocidade de acúmulo, a reserva
cardiopulmonar do paciente e a presença ou não de inflamação. Se o acúmulo
for lento, o paciente pode até ser assintomático, mesmo com grandes volumes.
1. A Tríade Característica
A síndrome de derrame pleural manifesta-se classicamente por três sintomas
principais:
Dispneia �Falta de ar): É o sintoma mais comum e está mais relacionado à 
velocidade do acúmulo do que ao volume total. Um achado importante é a 
trepopneia: a dispneia que surge quando o paciente se deita do lado
oposto ao derrame.
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Dor Pleurítica: É uma dor em "pontada", que piora com a respiração
profunda (ventilatório-dependente). Curiosamente, se o volume do derrame
aumentar muito, a dor pode diminuir ou sumir, pois o líquido afasta as
pleuras e reduz o atrito entre elas.
Tosse Seca: Geralmente esporádica e pouco intensa, causada pela
irritação da pleura parietal. Se a tosse for produtiva (com catarro), deve-se
suspeitar de uma pneumonia associada.
2. Pistas da Doença de Base
Sinais sistêmicos ajudam a identificar a causa: febre e catarro purulento
sugerem pneumonia; perda de peso e sudorese noturna sugerem tuberculose;
idosos tabagistas com perda de peso indicam neoplasia; e edema de pernas
com turgência jugular aponta para insuficiência cardíaca.
3. O Exame Físico �Semiologia Clássica)
Para que o médico consiga detectar alterações no exame físico, geralmente
são necessários pelo menos 300 mL de líquido. A "assinatura" clássica do
derrame pleural no exame físico é:
��� Percussão: Macicez (som "abafado", como se batesse em uma coxa).
��� Palpação: Frêmito Toracovocal �FTV) abolido ou diminuído (o "trinta e três"
não vibra na mão do médico).
���Ausculta: Murmúrio vesicular abolido (não se ouve a passagem do ar na
base do pulmão).
4. Sinais Específicos para Provas
O material destaca alguns sinais semiológicos clássicos:
Sinal de Signorelli: Macicez à percussão da coluna vertebral.
Sinal de Lemos Torres: Abaulamento dos espaços entre as costelas
durante a expiração.
Parábola de Damoiseau: Uma linha curva de macicez com a concavidade
voltada para cima, detectada na percussão.
Parte 4� Exames de Imagem �Radiografia, Ultrassom e Tomografia)
Os exames complementares de imagem são o passo seguinte após a suspeita
clínica, permitindo confirmar a presença de líquido e avaliar as características
do espaço pleural.
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1. Radiografia �RX) de Tórax
Ainda é o exame mais utilizado, geralmente obtido nas incidências póstero-
anterior �PA) e perfil.
Sinais Clássicos: O achado característico é a opacificação homogênea do
recesso costofrênico, apresentando uma borda nítida e côncava voltada
para o mediastino, conhecida como "sinal do menisco" ou parábola de
Damoiseau.
Sensibilidade e Volumes: São necessários cerca de 200 mL de líquido
para serem detectados na incidência em PA.
Incidência de Laurell �Decúbito Lateral): É a mais sensível, detectando
volumes pequenos entre 50 e 100 mL. Ela ajuda a diferenciar líquido livre
de derrame subpulmonar ou elevação do diafragma.
Hemitórax Opaco: Em pacientes acamados �UTI�, o RX em incidência
anteroposterior �AP) pode mostrar um "tórax branco". O diagnóstico
diferencial importante é com a atelectasia: no derrame, as estruturas do
mediastino são empurradas para o lado oposto; na atelectasia, elas são
puxadas para o mesmo lado da opacidade.
2. Ultrassonografia �US) de Tórax
Este método ganhou muita importância na prática diária por sua alta
sensibilidade e facilidade à beira do leito.
Alta Sensibilidade: Consegue detectar quantidades mínimas de líquido, a
partir de 5 mL.
Dinâmica do Líquido: Permite identificar se o derrame é livre ou loculado
(preso em septações). Um sinal clássico é o "sinal da água-viva" (jellyfish
sign), onde o pulmão colapsado é visto flutuando no líquido.
Guia de Procedimentos: É o melhor exame para determinar o local exato
para punção (toracocentese) ou drenagem, minimizando riscos de falha.
3. Tomografia Computadorizada �TC) de Tórax
Não é o exame de escolha para o diagnóstico inicial, mas é essencial para
analisar casos complexos.
Diferenciação: Útil para distinguir líquido de estruturas sólidas, como
espessamentos ou placas pleurais calcificadas.
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Sinal da Pleura Dividida: Com o uso de contraste, a TC pode mostrar os
folhetos pleurais realçados e afastados pelo líquido, sinal típico de
processos inflamatórios/infecciosos.
4. Outros Exames
Ressonância Magnética �RM�� Utilizada principalmente para avaliar lesões
malignas e estadiar tumores como o mesotelioma.
PET Scan: Ganha destaque na diferenciação entre lesões benignase
malignas e na orientação de biópsias
Parte 5� Análise do Líquido Pleural e os Critérios de Light
Esta etapa foca em diferenciar se o líquido é um transudato ou exsudato e em
identificar marcadores específicos de doenças.
1. Aspecto Macroscópico �O que o olho vê)
A análise começa pela cor e consistência do líquido:
Amarelo citrino: É o mais comum; pode ser transudato ou exsudato ("Todo
transudato é amarelo citrino, mas nem todo amarelo citrino é transudato").
Hemorrágico/Sanguinolento: Sugere neoplasia, embolia pulmonar ou
trauma.
Leitoso: Indica quilotórax ou pseudoquilotórax.
Purulento: Define o empiema (infecção direta no espaço pleural).
2. Os Critérios de Light �A regra de ouro)
Para definir se o derrame é um exsudato, o líquido deve apresentar pelo
menos UM dos seguintes critérios:
��� Relação Proteína total �Líquido/Soro) > 0,5.
��� Relação LDH �Líquido/Soro) > 0,6.
��� LDH do líquido > 2/3 do limite superior do soro. Se nenhum desses
critérios for preenchido, o líquido é um transudato.
3. O "Pulo do Gato": Uso de Diuréticos
Em pacientes com insuficiência cardíaca que usam diuréticos, os Critérios de
Light podem falhar e classificar um transudato como exsudato (falso positivo).
Nesses casos, usa-se o Gradiente de Albumina �Soro - Líquido): se for > 1,2
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g/dL, confirma-se que é um transudato, apesar do que dizem os critérios de
Light.
4. Marcadores Bioquímicos Fundamentais
Glicose: Valores 40 UI/L têm altíssima sensibilidade e especificidade para essa
doença no Brasil.
Esta análise laboratorial é o que guiará o tratamento final do paciente.
Parte 6� Etiologias Específicas 1 � Transudatos e Derrame Parapneumônico
Nesta fase, exploramos as doenças que causam o acúmulo de líquido,
começando pela diferenciação entre problemas sistêmicos e infecções locais.
1. Derrame Pleural Transudativo
Os transudatos ocorrem devido a doenças sistêmicas que alteram as pressões
hidrostática ou oncótica, sem inflamação direta da pleura.
Insuficiência Cardíaca Congestiva �ICC�� É a causa mais comum de
derrame pleural no mundo. Geralmente é bilateral, mas quando unilateral,
costuma ser à direita.
Hidrotórax Hepático: Ocorre em pacientes com cirrose e ascite, onde o
líquido abdominal passa para o tórax através de pequenos defeitos no
diafragma.
Doenças Renais: A Síndrome Nefrótica causa perda de proteína, reduzindo
a pressão oncótica e facilitando o extravasamento de líquido.
Tratamento: O foco é tratar a doença de base (ex: diuréticos para ICC�.
Procedimentos invasivos são reservados para casos recidivantes ou muito
volumosos.
2. Derrame Pleural Parapneumônico
É aquele associado a uma pneumonia bacteriana, abscesso pulmonar ou
bronquiectasias. Ele evolui em três estágios fundamentais:
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Fase I �Exsudativa): O líquido é estéril, com pH e glicose normais. O
tratamento é apenas com antibióticos.
Fase II �Fibrinopurulenta): É o chamado derrame complicado. Há risco de
loculações (o líquido fica "preso" por traves de fibrina). Aqui, a drenagem
torácica é mandatória.
Fase III �Organizada): Ocorre a formação de uma "carapaça" de tecido
fibroso que impede o pulmão de expandir (fibrotórax). Nesta fase, a
drenagem não resolve mais, sendo necessária a cirurgia (decorticação).
3. Quando drenar imediatamente? �Regra de Ouro)
A drenagem torácica deve ser feita sem demora se o líquido parapneumônico
apresentar:
���Aspecto purulento �Empiema).
��� Bactérias visíveis no Gram ou cultura positiva.
��� pH � 7,2.
���Glicose 40
UI/L tem altíssima sensibilidade para o diagnóstico.
Diagnóstico Padrão-Ouro: É a biópsia pleural, que revela o processo
granulomatoso (granuloma com necrose caseosa). A cultura do fragmento
da pleura é muito mais sensível que a cultura do líquido pleural.
Tratamento: Utiliza-se o esquema RIPE �Rifampicina, Isoniazida,
Pirazinamida e Etambutol) por 6 meses, semelhante à forma pulmonar.
3. Curiosidade: Mesotelioma
O material destaca o mesotelioma pleural maligno, um tumor primário da
pleura raro, mas grave, associado à exposição prolongada ao asbesto
(amianto). Ele se manifesta por dor torácica progressiva e espessamento da
pleura na tomografia.
Parte 8� Quilotórax, TEP e Causas Específicas
1. Quilotórax e Pseudoquilotórax
O Quilotórax é o acúmulo de linfa (quilo) no espaço pleural, geralmente por
lesão do ducto torácico.
Aspecto: Tipicamente leitoso, mas nem todo líquido leitoso é quilo (pode
ser empiema ou pseudoquilotórax).
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Diagnóstico: É definido por Triglicérides > 110 mg/dL ou a presença de 
quilomícrons (padrão-ouro).
Pseudoquilotórax: Ocorre em derrames crônicos (tuberculose, artrite
reumatoide); possui Colesterol > 200 mg/dL e triglicérides baixos.
Causas: A principal causa é o trauma (incluindo cirurgias torácicas),
seguido por neoplasias como o linfoma.
2. Tromboembolismo Pulmonar �TEP�
O TEP causa derrame pleural em 30 a 50% dos casos devido ao infarto
pulmonar que gera pleurite.
Características: Geralmente pequeno e unilateral.
O Líquido: Na maioria das vezes �80%) é um exsudato, frequentemente 
hemorrágico �50�75% dos casos) e pode apresentar eosinofilia.
Dica Clínica: Dor torácica súbita + dispneia + derrame pleural deve sempre
levantar a suspeita de embolia.
3. Doenças do Colágeno �Autoimunes)
Lúpus �LES�� Causa exsudatos amarelo-citrinos ou hemorrágicos, com
predominância linfocítica. O diagnóstico pode ser auxiliado pela presença
de células LE no líquido.
Artrite Reumatoide �AR�� É um diagnóstico diferencial importante do
derrame parapneumônico complicado, pois apresenta glicose muito baixa
( 40 UI/L�.
4. Pancreatite
O derrame pleural por pancreatite ocorre principalmente à esquerda �60%�.
O Líquido: É um exsudato que pode ter coloração acastanhada.
Marcador Principal: Níveis de amilase muito elevados, frequentemente
acima de 1.000 UI/L, podendo chegar a 50.000 UI/L. Amilase alta também
pode ocorrer em rupturas de esôfagoe certas neoplasias.
5. Hemotórax
Diferencia-se de um líquido apenas hemorrágico pela relação do hematócrito: é
considerado hemotórax quando o hematócrito do líquido pleural / hematócrito
do sangue > 0,5. O tratamento mandatório é a drenagem torácica fechada
Parte 9� Manejo Clínico – Toracocentese e Biópsia Pleural
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A investigação de um derrame pleural de causa desconhecida exige, quase
sempre, a coleta de líquido para análise.
1. Toracocentese �Punção Pleural)
É um procedimento simples e seguro, realizado à beira do leito.
Indicações: Deve ser feita sempre que a causa do derrame for
desconhecida ou quando houver sintomas (como falta de ar) que precisem
ser aliviados.
Técnica: A agulha deve ser inserida sempre na borda superior da costela
inferior. Isso é vital para evitar lesões no feixe vasculonervoso que passa
na borda inferior das costelas.
Complicações: A mais comum é o pneumotórax �3 a 20%�. A mais temida
é o edema pulmonar de reexpansão, que ocorre quando se retira um
grande volume de líquido (geralmente acima de 1.500 mL) de uma só vez.
Raio-X pós-procedimento: Não é necessário realizar de rotina, apenas se
o paciente apresentar novos sintomas ou se houver suspeita de
complicação.
2. Biópsia Pleural por Agulha
Consiste na retirada de pequenos fragmentos da pleura parietal, geralmente
usando a agulha de Cope.
Indicações Principais: É indicada na investigação inicial de casos
suspeitos de tuberculose pleural ou neoplasias.
Contraindicações: Distúrbios de coagulação (plaquetas 1,2
para confirmar que é um transudato (pseudoexsudato).
2. O que "Despenca" nas Provas:
Tuberculose Pleural: Pense sempre em exsudato linfocítico com ADA � 40
UI/L e raras células mesoteliais ( 110� Quilotórax (lesão de ducto linfático).
Hematócrito do líquido / sérico > 0,5� Define o hemotórax.
Conclusão:
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Dominar o derrame pleural exige entender a dinâmica das pressões, saber
aplicar os Critérios de Light e identificar os marcadores bioquímicos
específicos �ADA, pH, Glicose e Amilase). Com essa base que construímos
nestas 10 partes, você está preparado para enfrentar os casos clínicos mais
complexos.
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