Pneumotórax e derrame pleural APG 05 SOI III S7P1

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<p>Problemas da pleura</p><p>A pleura corresponde a uma membrana serosa</p><p>delicada, que envolve os pulmões. Ela está</p><p>disposta na forma de um saco fechado,</p><p>invaginando, sendo formada por um folheto que</p><p>recobre a superfície pulmonar denominada</p><p>pleura pulmonar ou visceral, e outro folheto que</p><p>reveste a superfície interna da cavidade</p><p>pulmonar chamada de pleura parietal. A cavidade</p><p>pleural é o espaço composto por líquido entre</p><p>essas duas membranas.</p><p>Diferentes partes da pleura parietal receberam</p><p>nomes especiais que indicam sua posição. A</p><p>porção que reveste a superfície interna das</p><p>costelas é a pleural costal; a porção que recobre</p><p>o diafragma é a pleura diafragmática; aquela que</p><p>se insinua pelo pescoço, acima do ápice pulmonar</p><p>é a cúpula pleural ou pleura cervical; e a que</p><p>tocas as estruturas do mediastino é a pleura</p><p>mediastinal.</p><p>A pleura possibilita o funcionamento adequado</p><p>dos pulmões durante a respiração. Ela possibilita</p><p>que os pulmões fiquem inflados durante as trocas</p><p>gasosas, mantendo os alvéolos abertos. Isso</p><p>ocorre porque o líquido pleural, juntamente com</p><p>a pressão negativa da cavidade pleural mantém a</p><p>pleural visceral e parietal estabilizadas e</p><p>aderentes, evitando um colapso pulmonar.</p><p>Além disso, devido a presença do líquido pleural,</p><p>o pulmão pode deslizar suavemente sobre a caixa</p><p>torácica durante os movimentos respiratórios,</p><p>prevenindo atritos que poderiam ocasionar</p><p>inflamações e outras pulmonares.</p><p>O envolvimento patológico da pleura, mais</p><p>frequentemente é uma complicação secundária a</p><p>alguma patologia subjacente. Os distúrbios primários</p><p>importantes incluem: infecções bacterianas primárias</p><p>intrapleurais, que implicam semeadura desse espaço</p><p>como foco isolado no curso de uma bacteremia</p><p>transitória, e uma neoplasia primária da pleura:</p><p>mesotelioma.</p><p>Em situações normais, no máximo 15 ml de um</p><p>líquido seroso, relativamente acelular e</p><p>transparente lubrificam a superfície pleural. O</p><p>derrame pleural é uma condição na qual há um</p><p>desequilíbrio entre a produção e a absorção do</p><p>líquido pleural, ultrapassando então 15 ml de</p><p>líquido no espaço pleural. Ele é uma</p><p>manifestação comum de doenças pleurais</p><p>primárias e secundárias, que podem ser</p><p>inflamatórias ou não.</p><p>O acúmulo de líquido pleural ocorre nas</p><p>seguintes situações:</p><p>-Aumento da pressão hidrostática, como na ICC</p><p>(causa mais comum)</p><p>-Aumento da permeabilidade vascular, como na</p><p>pneumonia</p><p>-Diminuição da pressão osmótica, como na</p><p>síndrome nefrótica</p><p>-Aumento na pressão negativa intrapleural, como</p><p>na atelectasia</p><p>-Diminuição da drenagem linfática, como na</p><p>carcinomatose mediastinal (principalmente em</p><p>pacientes idosos e tabagistas)</p><p>Derrame transudativo: o líquido se acumula fora dos</p><p>vasos sanguíneos devido a um desequilibro na pressão</p><p>na pressão hidrostática, que aumenta, e na pressão</p><p>osmótica coloidal, que diminui.</p><p>Derrame exsudativo: o líquido se acumula fora dos</p><p>vasos devido a um aumento na porosidade do vaso, o</p><p>que provoca também o extravasamento de proteínas.</p><p>• derrames pleurais inflamatórios ou</p><p>exsudativos</p><p>Como já falado ocorre devido a um aumento da</p><p>permeabilidade do vaso sanguíneo, sendo o</p><p>líquido rico em proteínas e células inflamatórias,</p><p>com uma aparência mais viscosa e opaca. Ele</p><p>geralmente decorre da inflamação da pleura,</p><p>podendo ter a sua causa vinculada a várias</p><p>patologias.</p><p>Pleurite serosa, serofibrinosa e fibrinosa são</p><p>causadas essencialmente pelos mesmos</p><p>processos. É importante ressaltar que exsudações</p><p>fibrinosas geralmente refletem uma reação</p><p>exsudativa mais tardia e mais severa que, em</p><p>uma fase inicial do desenvolvimento, pode ter-se</p><p>apresentado como exsudato seroso ou</p><p>serofibrinoso.</p><p>As causas mais comuns de pleurite são as</p><p>doenças inflamatórias nos pulmões, como</p><p>tuberculose, pneumonia, infartos pulmonares,</p><p>abcessos pulmonares e Broquiectasias. Artrite</p><p>reumatoide, LES disseminado, uremia, infecções</p><p>sistêmicas difusas, outros distúrbios sistêmicos e</p><p>envolvimento metastático da pleura também</p><p>podem causar pleurite serosa ou serofibrinosa. A</p><p>radiação usada na terapia para tumores no</p><p>pulmão ou mediastino também podem causar</p><p>pleurite serosa ou serofibrinosa.</p><p>Um exsudato pleural purulento, denominado</p><p>empiema, em geral, resulta da semeadura</p><p>bacteriana ou micótica do espaço pleural. Mais</p><p>comumente essa semeadura ocorre por</p><p>disseminação de organismos decorrentes de uma</p><p>infecção intrapulmonar. Contudo, esse processo</p><p>também pode ter como origem uma</p><p>disseminação linfática ou hematogênica a partir</p><p>de uma fonte de infecção extrapulmonar.</p><p>O empiema caracteriza-se por pus loculado,</p><p>verde-amarelado, cremoso, composto por massas</p><p>de neutrófilos e leucócitos. Em geral, o volume é</p><p>pequeno e o pus localizado. O empiema pode ser</p><p>resolvido espontaneamente, ou então, pode</p><p>haver a formação de exsudato, com a formação</p><p>de aderências densas, embora fibrosas, que</p><p>obliteram o espaço pleural ou envolvem os</p><p>pulmões, o que restringe a expansão pulmonar.</p><p>A pleurite hemorrágica manifesta-se por</p><p>exsudatos inflamatórios sanguíneos. Eles são</p><p>raros, sendo encontrados nas diáteses</p><p>hemorrágicas, doenças por rickéttsias e</p><p>envolvimento neoplásico da cavidade pleural.</p><p>• derrames pleurais não inflamatórios</p><p>ou transudativos</p><p>Os derrames pleurais como já falado</p><p>caracterizam-se pela coleção de um liquido não</p><p>seroso nas cavidades pleurais, situação</p><p>denominada de hidrotórax. O líquido é</p><p>transparente e tem cor de palha. Ele pode ser</p><p>unilateral ou bilateral, dependendo da sua causa</p><p>subjacente. Os transudatos podem se acumular</p><p>em outras doenças sistêmicas associados a</p><p>edemas generalizados, como por exemplo na</p><p>cirrose hepática e na insuficiência renal.</p><p>O escape de sangue para a cavidade pleural é</p><p>conhecido como hemotórax. Quase</p><p>invariavelmente esta é uma complicação fatal de</p><p>uma ruptura de aneurisma aórtico ou trauma</p><p>vascular ou pode ocorrer no pós-operatório, O</p><p>hemotórax puro é facilmente identificável por</p><p>grandes coágulos de sangue que acompanham o</p><p>componente líquido do sangue.</p><p>Quilotórax é o acúmulo de líquido leitoso,</p><p>geralmente de origem linfática, na cavidade</p><p>pleural. O quilo é branco leitoso porque contém</p><p>gorduras emulsificadas. Na maioria dos casos ele</p><p>é causado por trauma ou obstrução do ducto</p><p>torácico, o que causa secundariamente ruptura</p><p>dos ductos linfáticos principais. Esse distúrbio é</p><p>encontrado em condições malignas originadas no</p><p>interior da cavidade torácica ou mais distantes.</p><p>O acúmulo de grandes quantidades de líquido</p><p>pode ocupar o espaço pulmonar o suficiente para</p><p>causar angustia respiratória. Em razão disso, o</p><p>quadro clínico do derrame pode ser composto</p><p>por três sinais/sintomas:</p><p>-Dor pleurítica, principalmente se o quadro for</p><p>inflamatório, onde há um exsudato</p><p>-Dispneia</p><p>-Tosse reflexa</p><p>No exame físico observa-se durante a inspeção</p><p>abaulamento, desvio contralateral do mediastino</p><p>e alargamento intercostal. Durante a palpação</p><p>nota-se redução do frêmito toracovocal. Na</p><p>percussão podem estar presentes rebaixamento</p><p>hepático e maciez. Por último, na ausculta tem-se</p><p>murmúrio vesicular reduzido e sopro pleurítico,</p><p>em casos de derrame inflamatório.</p><p>O diagnóstico é baseado em exames de imagem,</p><p>como radiografia do tórax, ultrassonografia e</p><p>tomografia computadorizada. No raio-X em PA</p><p>observa-se opacidade do hemitórax acometido e</p><p>sinal do menisco. Na radiografia em perfil é</p><p>possível observar a linha de líquido.</p><p>A tomografia possibilitar identificar</p><p>características mais detalhadas sobre o derrame</p><p>pericárdio e permite também avaliar a área</p><p>cardíaca. É possível checar o derrame pleural,</p><p>consolidações e massas celulares.</p><p>• Toracocentese</p><p>Consiste na retirada do líquido de dentro da</p><p>pleural, tanto para alivio como para avaliação</p><p>bioquímica.</p><p>• Biopsia pleural</p><p>Fragmento da pleural para análise</p><p>histopatológico.</p><p>Critérios de light</p><p>-Relação proteína pleural e sérica > 0,5</p><p>-Relação DHL pleural e sérica > 0,6</p><p>-DHL pleural > 2/3 do limite superior no soro</p><p>Qualquer um desses três critérios estando</p><p>presentes tem-se o diagnóstico de derrame</p><p>pleural exsudativo.</p><p>O tratamento deve ser feito para a causa base,</p><p>com o intuito de aliviar os sintomas, assim como</p><p>ocorre na toracocentese.</p><p>Pneumotórax refere-se a uma situação na qual há</p><p>gás nas cavidades pleurais. Esse processo pode</p><p>ser espontâneo, traumático ou terapêutico. O</p><p>pneumotórax espontâneo pode complicar</p><p>qualquer forma de doença pulmonar que cause</p><p>ruptura de um alvéolo. Uma cavidade de</p><p>abscesso que se comunique diretamente com o</p><p>espaço pleural ou com o tecido intersticial</p><p>pulmonar também pode levar ao escape de ar.</p><p>Na última circunstância, o ar pode dissecar a</p><p>substância pulmonar ou voltar para o mediastino</p><p>(enfisema intersticial), eventualmente entrando</p><p>na cavidade pleural.</p><p>O pneumotórax está associado, mais comumente,</p><p>com a enfisema, asma e tuberculose. O</p><p>pneumotórax traumático, às vezes, é causado por</p><p>alguma lesão perfurante da parede torácica,</p><p>porém eventualmente o trauma perfura o</p><p>pulmão e, assim, fornece dois caminhos para o</p><p>acúmulo de ar no interior dos espaços pleurais. A</p><p>reabsorção do ar no espaço pleural ocorre</p><p>lentamente no pneumotórax espontâneo e</p><p>traumático, desde que a comunicação original</p><p>seja vedada.</p><p>• Classificação do pneumotórax</p><p>Os penumotórax podem ser esppontâneos ou</p><p>adquiridos. Em casos de pneumotórax</p><p>espontâneo, ele se divide em primério e</p><p>secundário. O pneumotórax espontâneo primário</p><p>não possui sua causa esclarecida , enquanto que</p><p>o pneumotórax secundário advém de uma causa</p><p>pulmonar subjacente.</p><p>Das suas variadas formas, o pneumotórax</p><p>idiopático espontâneo (pneumotórax espontâneo</p><p>primário) atrai maior atenção clínica. Ele é</p><p>encontrado em pessoas jovens, sendo</p><p>aparentemente decorrente da ruptura de</p><p>pequenas bleds ou bolhas subpleurais periféricas,</p><p>geralmente apicais, e comumente cede</p><p>espontaneamente à medida que o ar é</p><p>reabsorvido. Nesses casos são comuns ataques</p><p>recorrentes e que podem ser incapacitantes.</p><p>As bleds decorrem em geral de três fatores: tabagismo,</p><p>oscilação pressórica, como ocorre em pilotos de avião</p><p>e mergulhadores, e devido a modificações na árvore</p><p>brônquica.</p><p>O pneumotórax pode apresentar o mesmo</p><p>significado clínico que um acúmulo de líquido nos</p><p>pulmões, visto que também provoca compressão,</p><p>colapso e atelectasia do pulmão, resultando em</p><p>uma angustia respiratória acentuada.</p><p>Pacientes com um quadro de pneumotórax</p><p>podem apresentar dor torácica súbita, dispneia</p><p>súbita e progressiva, taquicardia, hipotensão e</p><p>hipoxemia. Ao exame físico nota-se uma</p><p>diminuição ou ausência do murmúrio vesicular,</p><p>frêmito toracovocal e a ressonância toracovocal.</p><p>Na percussão tem-se um hipertimpanismo. E por</p><p>fim, na palpação pode ser percebido um enfisema</p><p>subcutâneo.</p><p>Nota-se a presença de um pulmão colapsado</p><p>(seta vermelha- linha de pneumotórax), e a</p><p>ausência de vasos no lobo direito superior.</p><p>Nota-se um desvio no mediastino e rebaixamento</p><p>do diafragma, além da abertura dos espaços</p><p>intercostais.</p><p>Para definir a conduta e o manejo dos pacientes é</p><p>preciso entender se ele apresenta sinais de</p><p>estabilidade e instabilidade e o tamanho do</p><p>pneumotórax.</p><p>Sinais de estabilidade:</p><p>-FR < 24 irpm</p><p>-FC < 120 bpm e > 60 bpm</p><p>-PA estável</p><p>-SpO2 > 90% a.a.</p><p>-Fala frases completas</p><p>Tamanho do pneumotórax:</p><p>-Menor ou igual a 3 cm do ápice do ponto do</p><p>pneumotórax até a caixa torácica, considera-se</p><p>um pneumotórax pequeno</p><p>-Maior ou igual a 3 cm do ápice do ponto do</p><p>pneumotórax até a caixa torácica, considera-se</p><p>um pneumotórax grande</p><p>• Tratamento conservador</p><p>Casos de pneumotórax primário, com sinais de</p><p>estabilidade, pneumotórax pequeno, primeiro</p><p>episódio. Nesses casos, oferta-se um fluxo alto de</p><p>oxigênio por mais ou menor 6 horas, objetivando</p><p>assim atingir um SpO2 maior que 96%. Checar</p><p>novas imagens de 6 em 6 horas.</p><p>• Aspiração por cateter</p><p>Pacientes com sinais de instabilidade,</p><p>pneumotórax grande e recorrente, opta-se por</p><p>uma aspiração com cateter. Aspirar até que haja</p><p>resistência ou até a retirada de 4 L de ar. Checar</p><p>novas imagens 4 depois. Repetir novamente a</p><p>radiografia após 2 horas depois da retirada do</p><p>dreno.</p><p>• Drenagem pleural</p><p>Pacientes com sinais de instabilidade, sem</p><p>resposta a aspiração por cateter, com perda da</p><p>expansão pulmonar após retirada do cateter ou</p><p>em casos de recorrência após 24 horas. Deve ser</p><p>usado principalmente em pneumotórax</p><p>espontâneo secundário.</p><p>• Pleurodese e vats</p><p>Usado em paciente com escape aéreo</p><p>persistente, pacientes com ocupação de risco,</p><p>risco de vida, inúmeras bleds, investigação de</p><p>causas secundárias e paciente com recorrência</p><p>alta.</p><p>-Cessar tabagismo</p><p>-Evitar viagens aéreas</p><p>-Evitar exercícios físicos</p><p>-Não realizar mergulhos</p>